logo szpitala

mpi   tuv2018   akredytacyja2018

Zgłoszenie rejestracji do specjalisty

  1. Rejestracja zostanie potwierdzona drogą e-mailową lub telefoniczną
  2. Powyższe dane osobowe będą przetwarzane przez SPSK nr 4 w Lublinie w celach związanych ze świadczeniem usług medycznych. Podstawa prawna: Artykuł 9 ust. 2 lit. h) oraz ust. 3 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r., w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych
  3. Prosimy o dostarczenie wymaganego oryginału skierowania w ciągu 14 dni roboczych od momentu wpisania w kolejkę oczekujących. W przypadku krótszego czasu oczekiwania najpóźniej w dniu wizyty. Niedostarczenie skutkuje skreśleniem z listy oczekujących
  4. W przypadku osób uprzywilejowanych prosimy o okazanie w dniu wizyty dowodu uprawniającego do świadczeń poza kolejnością
  5. Prosimy o odwołanie wizyty w przypadku, gdyby Pani/Pan nie będzie mogła/mógł z niej skorzystać
(*) Pola wymagane
Poradnia:(*)
Wybierz poradnię z listy

Dodatkowe uprawnienia do świadczeń poza kolejnością:
Dodatkowe uprawnienia do świadczeń poza kolejnością:
Nieprawidłowe dane

Dodatkowe uprawnienia
Nieprawidłowe dane

Rodzaj Wizyty(*)
Nieprawidłowe dane

Podstawowe dane osobowe:
Imię:(*)
Podaj imię

Nazwisko(*)
Podaj nazwisko

Numer PESEL(*)
Nieprawidłowy numer PESEL

Data urodzenia
- - Nieprawidłowe dane

E-mail(*)
Wymagany adres e-mail

Telefon kontaktowy(*)
Wymagany numer telefonu

Województwo:(*)
Nieprawidłowe dane

Miasto: (*)
Nieprawidłowe dane

Ulica:
Nieprawidłowe dane

nr domu / lokalu(*)
Nieprawidłowe dane

Kod pocztowy:(*)
Nieprawidłowe dane

Skierowanie
Nieprawidłowe dane

Świadczenie bez wymaganego skierowania
Nieprawidłowe dane

Informacje o skierowaniu
Data skierowania:

Nieprawidłowe dane

Podmiot kierujący REGON(*)

Nazwa podmiotu kierującego:(*)
Nieprawidłowe dane

Rozpoznanie kod ICD10(*)
Nieprawidłowe dane

Rozpoznanie opis:(*)
Nieprawidłowe dane

Nr prawa wykonywania zawodu lekarza kierującego(*)
Nieprawidłowe dane

Przepisz tekst z obrazka:(*)
Przepisz tekst z obrazka:
OdświeżNieprawidłowe dane

Uwagi
Nieprawidłowe dane

Back to top

Strona używa plików cookie. Korzystanie ze strony bez zmiany ustawień przeglądarki oznacza zgodę na zapisywanie plików cookie na urządzeniu użytkownika.