FORMULARZ ŚWIADOMEJ ZGODY
na badanie metodą Rezonansu Magnetycznego (MR)

SAMODZIELNY PUBLICZNY SZPITAL KLINICZNY NR 4 W LUBLINIE
Zakład Leczniczy: SAMODZIELNY PUBLICZNY SZPITAL KLINICZNY NR 4 W LUBLINIE– SZPITAL
Zakłady -06
Pracownia Rezonansu Magnetycznego
ul. Dr. Kazimierza Jaczewskiego 8
20-954 Lublin
Tel. 81 7244158 lub 81 7244379 fax 81 7244527
REGON 00028875100062
Kod resortowy: 000000018592/06/939/7250		

IMIĘ I NAZWISKO CHOREGO: 
PESEL:  				Data urodzenia: 
Ciężar ciała………………………......Wzrost ……….…………………………….Płeć: kobieta/mężczyzna 
Data badania MR……………………			Chory:  ambulatoryjny/hospitalizowany 
1. RODZAJ SCHORZENIA ZGODNIE Z ROZPOZNANIEM LUB PODEJRZENIEM:…………..………
……………………………………………………………………………………………………………………………
2. PROPONOWANE BADANIE (OPIS, PRZEBIEG). MRI (z ang. magnetic resonase imaging) jest to obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego w którym wykorzystuje się pole magnetyczne, fale radiowe oraz komputer w celu uzyskania szczegółowych obrazów wnętrza organizmu. Jest ono powszechnie stosowane w celu rozpoznawania chorób centralnego układu nerwowego, układu kostno-stawowego, schorzeń jamy brzusznej, miednicy oraz układu naczyniowego. Badanie MR jest całkowicie bezpieczne i bezbolesne. Czas trwania badania jest różny i zależy od badanej okolicy. Zazwyczaj trwa od 15 do 60 min. W tym czasie wykonuje się cztery do sześciu sekwencji, z których każda zajmuje 2 do 8 minut. Podczas badania  skaner MR generuje głośny stukot, którego intensywność jest ograniczana przez zastosowanie stoperów lub słuchawek. Podczas badania chory pozostaje w bezruchu w pozycji leżącej. Diagnostyka MR niektórych schorzeń wymaga podania środka kontrastującego, który znacznie podnosi wartość diagnostyczną badania. Jest on podawany podczas badania do żyły na przedramieniu.
3. CEL BADANIA: potwierdzenie lub wykluczenie rozpoznania zawartego w skierowaniu. 
4. JAK PRZYGOTOWAĆ SIĘ DO BADANIA: przed badaniem należy pozostać na czczo przez ok. 4 godziny. Dozwolone jest przyjmowanie płynów. Należy przyjąć leki, przyjmowane przewlekle. Prosimy o pozostawienie w domu przedmiotów metalowych oraz elektronicznych ponieważ wnoszenie ich do pracowni MR jest zabronione ze względów bezpieczeństwa. 
5. O CZYM NALEŻY POINFORMOWAĆ LEKARZA PRZED BADANIEM: powiadomić lekarza i technika wykonujących badanie o posiadaniu metalowych implantów, rozrusznika serca, aparatu ortodontycznego, aparatu słuchowego, tatuaży na ciele. W przypadku kobiet należy uprzedzić personel o ciąży lub też o karmieniu dziecka piersią. W przypadkach niewydolności nerek dożylne podanie paramagnetycznego środka kontrastującego uzależnione jest od aktualnego poziomu kreatyniny oraz eGFR .
6. MOŻLIWE DO PRZEWIDZENIA DOLEGLIWOŚCI PO PRZEPROWADZONYM BADANIU: Badanie MR nie powoduje  żadnych dolegliwości i  jest całkowicie bezbolesne.
7. MOŻLIWE DO PRZEWIDZENIA POWIKŁANIA PO PRZEPROWADZONYM BADANIU: mogą wynikać z reakcji alergicznych na podany środek kontrastujący. Zdarzają się one bardzo rzadko i zwykle mają łagodny charakter należą do nich: uczucie gorąca, rumień skóry, wysypka, obrzęk tkanek miękkich twarzy i szyi, zmiany ciśnienia krwi oraz częstości i rytmu pracy serca. W rzadkich przypadkach 1 na 10 000 może wystąpić reakcja alergiczna prowadząca do wstrząsu anafilaktycznego. Zgłaszano przypadki nerkopochodnego zwłóknienia układowego (choroba związana ze stwardnieniem skóry, która może obejmować tkanki miękkie i narządy wewnętrzne). 
Po uwzględnieniu Pana/Pani stanu klinicznego stwierdzam*/nie stwierdzam* ryzyko wysokiego stopnia wystąpienia powikłania 
…………………...………………………………………………………………………………...........................…….
Jednocześnie informuję, iż ww. wskazanie nie wyklucza możliwości wystąpienia pozostałych powikłań wymienionych powyżej.
………………………………                                                              ……………………………  
      data i podpis lekarza                                                                                   data i podpis 
                                                                                                                    pacjenta/pacjentki
*niepotrzebne skreślić

8. ROZMOWA Z LEKARZEM: prosimy, aby Pan/Pani zapytał/a nas o wszystko co chciałby/łaby Pan/Pani wiedzieć w związku z planowanym badaniem. 
ANKIETA DIAGNOSTYCZNA DO BADANIA METODĄ REZONANSU MAGETYCZNEGO	NIE	TAK	
Czy był/a Pan/Pani kiedykolwiek poddany/a badaniu MR?			
Jeśli tak, to czy w czasie lub po badaniu MR lub podaniu środka kontrastowego wystąpiły jakieś niepokojące Pana/ Panią objawy?			
Czy cierpi Pan/ Pani na klaustrofobię (lęk przed zaniknięciem w ciasnych pomieszczeniach?)			
Czy był/a Pan/Pani kiedykolwiek zraniony/a przez ciało metaliczne np. pocisk, odłamek itp.?			
Czy miał/a Pan/Pani uraz oka spowodowany metalicznym ciałem obcym, np. opiłkiem, odpryskiem, wiórem metalowym?			
Czy cierpi Pan/Pani na jedną z wymienionych chorób: cukrzycę, astmę oskrzelową, padaczkę, nadciśnienie tętnicze, chorobę wieńcową?			
Czy cierpi Pan/Pani na choroby nerek?			
Czy jest Pan/Pani uczulony na leki?			
Czy nosi Pan/Pani wymienione poniżej przedmioty:			
- rozrusznik serca lub elektrody rozrusznika			
- klipsy naczyniowe, staplery, klipsy chirurgiczne			
- stenty, spirale lub filtry wewnątrznaczyniowe			
- implant ślimakowy, inny implant uszny, aparat słuchowy			
- implantowaną pompę insulinową lub przyrząd do podawania leków			
- implantowaną sztuczną zastawkę serca			
- protezę gałki ocznej, tatuaż wokół oczu			
- port naczyniowy lub zastawkę neurochirurgiczną			
- protezę zębową, most, metalowe zęby itp.			
- protezę kończyny lub stawu, jakiekolwiek implanty ortopedyczne: gwoździe, śruby, druty, pręty, klipsy, płytki itp.			
- wkładka domaciczna			
Czy jest Pani w ciąży?			
9. OŚWIADCZENIE CHOREGO/CHOREJ
W pełni zrozumiałem/łam informacje zawarte w tym formularzu oraz przekazane mi podczas rozmowy z lekarzem: 
……………………………………………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko lekarza udzielającego informacji- Zakład Radiologii Zabiegowej i Neuroradiologii))
Zapewniono mi nieograniczone możliwości zadawania pytań i na wszystkie udzielono mi odpowiedzi. Po zapoznaniu się z treścią formularza i rozmową wyjaśniającą z lekarzem oświadczam, że jestem w pełni poinformowany/poinformowana co do:
- proponowanej i alternatywnych metodach diagnostycznych,
- przebiegu badania,
- spodziewanych wyników badania,
- ryzyku powikłań w trakcie przebiegu badania i po jego przeprowadzeniu, których jestem w pełni świadomy/a.
Wyrażam zgodę na przeprowadzenie u mnie badania: …………………….……………………………..
z kontrastem -      						 bez kontrastu -
…………………………………………                                 ……..………………………………………………
   (data i podpis lekarza)			         			(data i podpis chorego/chorej)
NIE wyrażam zgody na przeprowadzenie u mnie badania: ………………….…………………………
Zostałem/am poinformowany/a  o możliwych negatywnych konsekwencjach takiej decyzji dla mojego zdrowia i życia oraz przebiegu dalszego leczenia. 
…………………………………………                                 ……..………………………………………………
   (data i podpis lekarza)			         			(data i podpis chorego/chorej)
Podpisanie formularza przez chorego/chorą jest niemożliwe z powodu:………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………                                 ……..………………………………………………
   (data i podpis lekarza)			         			(data i podpis lekarza)